Il/La sottoscritto/a, nel pieno possesso delle proprie capacità e facoltà giuridiche, autorizza Studio di esempio di Nome e cognome del titolare, con sede in Via Esempio 1, 00100 Città, P.IVA 00000000000, C.F. AAABBB00C00D000E, e i suoi collaboratori professionisti a eseguire sulla propria persona il seguente trattamento:
Cover / copertura: trattandosi di copertura di un tatuaggio esistente, il risultato non è garantito. Il/La sottoscritto/a ne è stato/a informato/a e accetta espressamente tale possibilità con la firma del presente modulo.
Dichiara
- Di sapere che il tatuaggio consiste nell’introduzione nella cute di pigmenti di varia natura (ai quali pigmenti e metalli si può essere o diventare allergici), che per la sua rimozione è necessario un intervento di piccola-media entità e che la scomparsa completa è rara; nonché che sono necessari ritocchi per mantenere brillanti i colori.
- Di essere a conoscenza che attraverso le procedure di tatuaggio e di piercing si possono trasmettere malattie infettive, anche gravi, quali HIV ed epatiti virali B e C.
- Di prestare il proprio consenso a tale trattamento con piena e incondizionata volontà e di essere pienamente consapevole dei rischi che il tatuaggio/piercing comporta, avendone ricevuto preventiva informazione da Studio di esempio.
- Di aver ricevuto preventiva informazione sulle cure successive al trattamento, necessarie alla sua buona riuscita, e su tutti gli altri aspetti relativi alla cura del tatuaggio/piercing, impegnandosi a seguirle per tutto il tempo necessario.
- Di rivolgersi al proprio medico di fiducia e/o allo specialista per la prescrizione dei farmaci e medicamenti eventualmente necessari alla terapia successiva al trattamento.
- Di sapere che non è possibile eseguire tatuaggi e/o altri trattamenti sulla cute infiammata e di non essere affetto/a da alcuna patologia dermatologica, fisica o psichica incompatibile con il trattamento, avendo preventivamente consultato il proprio medico.
- Di aver effettuato gli opportuni test allergologici ai metalli e/o ai pigmenti, avendo ricevuto preventiva informazione sul rischio di allergie ai pigmenti e ai prodotti usati per i tatuaggi e ai monili in metallo usati per i piercing, che, se non in oro o titanio, possono contenere nichel.
- Di essere a conoscenza dei possibili rischi ed effetti indesiderati del trattamento, che potrebbero manifestarsi anche in un momento successivo alla seduta.
- Di non aver subito interventi chirurgici o trattamenti estetici con utilizzo di materiali sintetici (ad esempio silicone) nella zona del corpo interessata dal trattamento, e di essere stato/a informato/a delle possibili conseguenze di un trattamento eseguito in tali zone.
- Di aver preso atto della durata degli effetti del tatuaggio/piercing sul proprio corpo e delle possibilità e modalità per l’eventuale rimozione.
- Di aver verificato personalmente che il trattamento sarà eseguito con attrezzature e strumenti sterilizzati o monouso, idonei all’uso e in perfetto stato.
- Di esonerare, nei limiti consentiti dalla legge, Studio di esempio, il suo legale rappresentante, i suoi delegati, dipendenti e collaboratori, anche occasionali, da qualsiasi responsabilità derivante dalle conseguenze fisiologiche ed estetiche del trattamento sopra indicato, rinunciando a far valere pretese di tale natura con la sottoscrizione del presente atto.
- Di prendere atto che Studio di esempio esercita l’attività nel rispetto della normativa nazionale e regionale vigente, che il personale è qualificato e che la prestazione sarà eseguita con la diligenza prevista dagli artt. 1176 e 2236 c.c.
- Di prendere atto che Studio di esempio non risponde di forma, colore, dimensione, zona e risultato del trattamento, preventivamente mostrato in forma non definitiva e accettato incondizionatamente.
- Di autorizzare espressamente il personale di Studio di esempio a compiere sulla propria persona tutte le attività utili e funzionali all’esecuzione del trattamento scelto.
- Di aver preso atto che il personale di Studio di esempio resta a disposizione per ogni chiarimento o eventuale intervento successivo, previo appuntamento telefonico al numero 000 0000000.
- Che il presente consenso vale per ogni seduta, anche successiva alla prima, relativa al lavoro richiesto.
- Di essere a conoscenza che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano le sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
- Che tutti i punti del presente atto si riferiscono a tutti i trattamenti sopra indicati.
- Di aver accertato, tramite il proprio medico di fiducia, di non essere affetto/a da alcuna patologia fisica e/o psichica che possa compromettere il proprio stato di salute o la buona riuscita del trattamento.
N.B. Per i minori di 18 anni il presente consenso deve essere compilato e sottoscritto anche da un genitore esercente la responsabilità genitoriale, che autorizzi il trattamento, previa esibizione di un documento d’identità.
Dichiara inoltre di essere stato/a informato/a della necessità di seguire, dopo il trattamento, una terapia specifica che può prevedere farmaci e medicamenti prescritti dal proprio medico.
Con la sottoscrizione del presente modulo acconsente all’esecuzione del trattamento sopra indicato e richiesto.
Trattamento dei dati personali
Presta il consenso al trattamento dei propri dati personali, compresi i dati relativi alla salute, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche, e dichiara di aver preso visione dell’informativa sulle finalità e modalità del trattamento ai sensi dell’art. 13 del GDPR.
Il/La sottoscritto/a rilegge il presente atto e lo sottoscrive nuovamente e liberamente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c., per espressa accettazione di tutti i punti sopra elencati.